宜川县2021年特岗教师招聘进入体检环节人员体检表
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姓名 |
性别 |
出生 |
年月日 |
半身一寸 脱帽照片
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身份证号 |
民族 |
婚否 |
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联系电话 |
工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日 |
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五
官
科 |
眼 |
视力 |
左 |
辨色 |
医师签字 |
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右 |
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矫正 视力 |
左 |
其他眼病 |
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右 |
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耳 |
听力 |
左米 |
耳疾 |
医师签字 |
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右米 |
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口鼻 |
嗅觉 |
鼻及鼻窦 |
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口吃 |
咽喉 |
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唇颚 |
门齿 |
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颜面部 |
其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 |
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淋巴 |
皮肤 |
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四肢 |
甲状腺 |
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关节 |
胸廓 |
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外貌 异常 |
脊柱 |
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平跖足 |
其他 |
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内
科 |
血压 |
千帕 毫米汞柱 |
医师签字
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心率 （次）/分 |
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发育及营养状况 |
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肺及呼吸道 |
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心脏 |
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腹部B超 |
肝 |
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脾 |
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神经及精神 |
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其他 |
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妇科检查 |
医师签字
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心电图 |
医师签字
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胸部X线 |
医师签字
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化验检查 （另附化验单） |
血液 |
化验员签字
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尿液 |
化验员签字
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体检结论 |
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） |
负责医师 签 字
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体检医院 意见 |
医院公章 20年月日 |
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陕西省教育厅制
说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。(2)体检时须携带本人身份证，各种检验单随表粘贴。
